Herzrhythmusstörungen

Katheterablation

Katheterablation von Herzrhythmusstörungen

Winziger High-Tech-Draht verödet Herzgewebe

Wir sind Ihr zuverlässiger Ansprechpartner zur Planung der Therapie und Durchführung einer Ablation bei sämtlichen Rhythmusstörungen sowohl aus den Herzvorhöfen als auch aus den Herzkammern. Im Rahmen einer Ablation wird im Herzkatheterlabor ein steuerbarer Ablationskatheter über ein Leistengefäß zum Herzen vorgeschoben, um dann über die Katheterspitze an der verantwortlichen Stelle hochfrequenten Wechselstrom abzugeben, der mittels Entstehung von Wärme eine lokale Verödung (= Ablation) und damit eine Heilung der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörung erzeugt.

Ablation zählt zu den Routine-Eingriffen

Dieser Eingriff wird in der Regel unter einer Kurznarkose (Analgo-Sedierung) durchgeführt, so dass der Patient den Eingriff verschläft. Er kann aber auch bei speziellen Fragestellungen beim wachen Patienten durchgeführt werden und ist nahezu schmerzfrei. Neben der konventionellen Ablation von eher einfachen Rhythmusstörungen (WPW-Syndrom, AV-Knoten-Reentry-Tachykardie sowie Vorhofflattern) werden in unserer Klinik unter Einsatz hoch moderner 3-dimensionaler Mappingsysteme (CARTO, Ensite X) Ablationen von sämtlichen komplexen Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern, ektope atriale Tachykardien, atypisches Vorhofflattern, Extrasystolen (SVES, VES), Kammertachykardien (VTs) durchgeführt.

Vorhofflimmer-Ablation

Vorhofflimmern ist die weltweit häufigste Herzrhythmusstörung. Hierunter leiden allein in Deutschland rund eine Millionen Menschen. Es gehört primär zu den nicht lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen, ist aber mit einem fünffach erhöhten Auftreten von Schlaganfällen verbunden. Weiterhin können unterschiedlich ausgeprägte klinische Beschwerden wie unregelmäßiger Herzschlag, Herzrasen, innere Unruhe, Luftnot und erhöhte Leistungseinbuße mit Zeichen einer Herzschwäche auftreten. Seit den 90er Jahren ist bekannt, dass die Trigger für das Vorhofflimmern quasi als „falsche Zündkerzen“ in den Lungenvenen liegen. Wenn daher bei symptomatischem Vorhofflimmern eine medikamentöse Behandlung keinen anhaltenden Erfolg zeigt, besteht die Möglichkeit, die elektrische Leitung von den Lungenvenen in den linken Vorhof mittels Katheterablation zu eliminieren. Zur katheterinterventionellen Ablation von Vorhofflimmern stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

Die Kälteablation von Vorhofflimmern mit dem Kryoballon

Ablationstechnik mit dem Kryoballon

In diesen Fällen führen wir in unserem von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zertifizierten Vorhofflimmerzentrum neben der klassischen „Punkt für Punkt“-Hochfrequenzstrom-Katheterablation (unter Verwendung eines hoch-modernen 3D-Mappingsystems auch die ablative Vereisungstechnik („Kryo-Ablation“) durch. Die sog. „Kälteablation“ erfolgt ebenfalls katheterbasiert über die Leistenvene:

Ein nicht entfalteter Kälte-Ballon wird nach transseptalem Zugang im linken Vorhof positioniert.
Dort wird der Ballon entfaltet und im Vorhof an der Einmündungsstelle der Lungenvenen platziert.
Der Kryoballonkatheter besteht aus einem doppelwandigen Ballon, der das Kühlmittel N20 aufnimmt. Durch Verdunstung des N20 kommt es zu einer Abkühlung bis zu -80°Celsius. Somit entsteht an der Kontaktstelle zwischen Ballon und Lungenveneneinmündung nach einer Kühlzeit von 4-5 Minuten eine kreisförmige Narbe mit nachfolgender elektrischer Isolation zwischen Lungenvene und linkem Vorhof.

Dieser Vorgang wird an allen Lungenveneneinmündungen durchgeführt, bis keine elektrische Leitung mehr vorhanden ist und somit die „falschen Zündkerzen“ in den Lungenvenen kein Vorhofflimmern mehr auslösen können.

Sicherheit mit der Kälteablation

Der Hauptmechanismus der Kälteablation beruht auf der Bildung intrazellulärer Eiskristalle bei rascher Abkühlung. Im Gegensatz zur Hochfrequenzstromablation (=Hitze) kommt es hierbei in der Regel zu keiner Schädigung des Endothels und nur minimal zur Kollageneinlagerung mit Gewebeschrumpfung. Daher werden bei der Kälteablation nur sehr selten Komplikationen wie Thrombenbildung mit nachfolgendem Schlaganfall, Lungenvenenstenosen und Ösophagusfistel beobachtet. Die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit der Kälteablation ist eine rechtsseitige Zwerchfellnervschädigung, die aber in aller Regel im Verlauf komplett reversibel ist. Mit der Einführung eines größeren Ballons (28mm Durchmesser, „big balloon“) und gleichzeitiger Zwerchfellstimulation über einen Diagnostikkatheter in der oberen Hohlvene konnte diese Komplikation deutlich reduziert werden (1-3%).

Die Kryoballon-Ablation ist ein mittlerweile etabliertes Verfahren zur effektiven Behandlung von Vorhofflimmern, das sich insgesamt durch eine hohe prozedurale Sicherheit auszeichnet.

Die Ablation mit Hitze unter Verwendung eines 3D-Mappingsystems

Hierbei wird die Ablation unter Verwendung eines hoch-modernen drei-dimensionalen und nicht fluoroskopischen Mappingverfahrens (CARTO, Ensite X) durchgeführt.

Nach Bestimmung der Abgänge der Pulmonalvenen und der Konturen des linken Vorhofs werden die Öffnungen (=Ostien) der Pulmonalvenen in deutlichem Abstand mittels linearer Ablationslinien umkreist. Der Vorteil dieser Ablationsstrategie liegt darin, dass durch die linearen Läsionen im Vorhof um die Pulmonalvenen sowohl die Trigger in den Lungenvenen eliminiert als auch das eigentliche Vorhofsubstrat so modifiziert wird, dass eine Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern unterbunden wird.

Unter Einsatz verschiedener 3-dimensionaler Mappingsysteme konnten hohe klinische Erfolgsraten in der Behandlung von symptomatischen Patienten mit Vorhofflimmern erreicht werden (>80%). Durch die Option, mittlerweile CT- oder MRT-Bilder des Herzens und der Nachbarorgane in ein 3D-Map zu integrieren („Image-Integration“), kann durch Optimierung der anatomischen Präzision der Eingriff zukünftig noch erfolgreicher und risikoarm durchgeführt werden.

Ablation mit 3D-Mapping

Die dreidimensionale „Landkarte“ des Herzens

Die 3D-Systeme sind konstruiert worden, um 3-dimensionale, farblich kodierte elektroanatomische Maps des menschlichen Herzens erstellen und analysieren zu können. Für den Gebrauch dieses Systems sind spezielle Katheter mit einem in der Spitze integrierten elektroanatomischen Sensor entwickelt worden, die eine Echtzeitinformation über die wahre Lokalisation der Katheterspitze im Herzen liefern.

Unter dem Untersuchungstisch werden in einem sog. „location pad“ drei magnetische Wechselfelder aufgebaut. Dies geschieht unter Verwendung dreier Spulen, die jeweils ein Magnetfeld mit unterschiedlicher Frequenz erzeugen.

Mit der Katheterspitze ermittelt der Arzt die Beschaffenheit der Herzwand

Mittels integrierter elektroanatomischer Sensoren an der Katheterspitze ist es dann möglich, die durch Katheterbewegungen innerhalb des Magnetfeldes induzierten Spannungsänderungen zu messen, sie entlang des Katheterschaftes an den Prozessor weiterzuleiten und dann mittels mathematischer Algorithmen zu jedem Zeitpunkt die Position des Mappingkatheters mit einer Genauigkeit von <1,0mm zu errechnen.

Die 3-dimensionale Erfassung der Anatomie einer Herzkammer erfolgt durch Abtasten der endokardialen Kontur mit dem Mappingkatheter (Erstellen einer 3-D-Geometrie). Mittels simultaner Registrierung von elektrischen Signalen entsteht anschließend ein elektroanatomisches Map. Hierbei werden alle Daten über Amplitude sowie Frequenz des Magnetfeldes durch eine Prozessoreinheit gesammelt und analysiert, um eine exakte Lokalisation der Katheterspitze genauso wie ihre Orientierung im Magnetfeld zu ermöglichen. Die entsprechenden anatomischen Positionen der Katheterspitze sowie die dort endokardial erfassten Elektrogramme werden durch den Computer analysiert, um dann daraus eine 3-dimensionale Rekonstruktion auf dem Bildschirm zu erzeugen. Die Bilder können in jede Richtung rotiert oder neu orientiert werden, um die Anatomie des Herzens anschaulicher zu gestalten oder Details eines Maps genauer untersuchen zu können.

3-dimensionale, farblich kodierte Map

Das jeweilige Map wird nicht nur 3-dimensional, sondern auch farblich kodiert dargestellt. Die Farben liefern dem Untersucher sowohl Informationen über die Ausbreitungsrichtung einer vorliegenden Rhythmusstörung (Aktivierungsmap), als auch Informationen über das Substrat (Voltagemap, Information über lokale Signalamplitude), so dass Narbengewebe von Fibrose oder gesundem Gewebe unterschieden werden kann.

Hoher Nutzen im Vergleich zur konventionellen Mappingtechnik

Die Ergebnisse der Katheterablation von unterschiedlichen komplexen Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern, Kammertachykardien, atypisches Vorhofflattern, ektope atriale Tachykardien, Extrasystolen) unter dem Einsatz dieses elektroanatomischen Mapppingsystems können den Nutzen aufgrund hoher akuter Erfolgsraten, niedriger Rezidivquoten und eines hohen Sicherheitsprofils, vor allem im Vergleich zu den Daten der konventionellen Mappingtechnik, eindrucksvoll demonstrieren.

Der Untersucher ist mit dem System in der Lage, auch komplexe anatomische Verhältnisse 3-dimensional und nicht-fluoroskopisch schnell zu rekonstruieren.

Vorteile des elektroanatomischen Mappings

Die Anwendung des elektroanatomischen Mappings hilft dem Untersucher vor allem bei komplexen Rhythmusstörungen, die zugrunde liegenden Mechanismen zu verstehen, um dann gezielt eine meist individuelle Ablationsstrategie zur Beeinflussung des arrhythmogenen Substrats umzusetzen.
Außerdem erlaubt das System die farbliche Markierung von bestimmten Orten (Ablationsorte, Bereiche mit detektierten Potenzialen etc.), die leicht wieder gefunden und mit anderen Bereichen problemlos verglichen werden können.
Der primäre Vorteil liegt aber in der 3-dimensionalen räumlichen Rekonstruktion von Herzhöhlen und einer Echtzeit-Darstellung von Katheterspitze sowie deren Navigation. Dadurch können zusätzlich Durchleuchtungs- und Untersuchungszeiten bedeutsam reduziert werden.
Ein weiterer wichtiger technologischer Schritt ist die Integration von 3-dimensionalen Computertomographie (CT)- oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT)-Bildern in die erstellten 3D-Maps, um damit ein noch exakteres und genauer konturiertes Bild der individuell verschiedenen Anatomie des Patienten als Ausgangsbasis für eine leistungsfähigere Mapping- und Ablationsstrategie von komplexen Herzrhythmusstörungen zu erhalten („Image-Integration“).

Herzschrittmacher und Defibrillatortherapie

Herzschrittmacher

Zur Erkennung und Behandlung von Herzrhythmusstörungen steht Ihnen in der Kardiologie des Krankenhaus Porz am Rhein ein umfassendes Spektrum fortschrittlicher Therapie und Diagnostik zur Verfügung. In unserem modernen Herzkatheter-Labor werden unter Führung eines erfahrenen Ärzteteams alle fortschrittlichen Therapieverfahren angeboten.

Diese umfassen neben der Implantation von 1- und 2-Kammer-Herzschrittmacher– und Defibrillatoren auch der Einsatz sondenloser Mini-Herzschrittmacher (Kapsel-Schrittmacher) und subkutaner ICDs (S-ICD).

Darüber hinaus stehen zur Behandlung der Herzinsuffizienz verschiedene moderne Therapie-Verfahren zur Verfügung. Hierzu zählen neben der kardialen Resynchronisationstherapie (CTR) und Kontraktilitätsmodulation (CCM) auch das Conduction-Sytem Pacing (CSP) zur Verfügung.

Unsere Patienten werden sowohl bei Neuimplantationen als auch bei Eingriffen zum Gerätewechsel mit modernen, MRT-tauglichen Systemen versorgt. Sämtliche Eingriffe können unter fortgesetzter bzw. nur kurzfristig pausierter Antikoagulation durchgeführt werden. Eine Überbrückung mit Heparin-Spritzen ist nicht notwendig!

Welche Herzrhythmusstörungen können behandelt werden?

Allgemein wird zwischen bradykarden und tachykarden Herzrhythmusstörungen unterschieden. Eine Bradykardie ist definiert als eine anhaltend langsame Herzfrequenz von < 60/min. Sie beruht auf einer Fehlfunktion der Reizbildung bzw. einer gestörten Erregungsleitung. Neben Schwindel gelten Ohnmachtsattacken (Synkopen), Luftnot und Zeichen einer Herzschwäche als klassische Symptome einer bradykarden Rhythmusstörung.

Als tachykarde Herzrhythmusstörungen bezeichnet man ein gestörtes Frequenzmuster >100/min. Häufig wird Herzrasen und ein unregelmäßiger, schneller Puls bemerkt. Unterschieden wird dabei der Ursprungsort innerhalb des Herzens. Liegt der Entstehungsort in der Herzkammer, wird von ventrikulären Herzrhythmusstörungen gesprochen. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen eine potenziell akut lebensbedrohliche Erkrankung dar, die zum plötzlichen Herztod führen kann.

Ihre Ansprechpartner

Dr. med. Ehssan Berenjkoub
Ärztlicher Leiter Schrittmacher- und Defibrillator-Therapie
EHRA Certified Device Specialist – Level 2

Dr. med. Petra Wessling
Ltd. Oberärztin
EHRA Certified Device Specialist – Level 2

Herzschrittmacher – Ambulanz

In unserer Schrittmacher-Ambulanz besteht die Möglichkeit der routinemäßigen Nachsorge und Kontrolle von Schrittmacher- und ICD-Systemen. Hierzu stehen die modernsten Abfrage-Geräte aller Geräte-Hersteller (Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, MicroPort) zur Verfügung.

In Kooperation mit der Klinik für Radiologie bieten wir Patienten mit MRT-fähigen Geräten die MRT-Umprogrammierung des SM- oder ICD-Systems an.

Kontakt und Terminanfragen unter: 02203 – 5661272

Ihre Ansprechpartner

Dr. med. Ehssan Berenjkoub
Ärztlicher Leiter Schrittmacher- und Defibrillator-Therapie
EHRA Certified Device Specialist – Level 2

Dr. med. Petra Wessling
Ltd. Oberärztin
EHRA Certified Device Specialist – Level 2

Sondenloser Herzschrittmacher

Sondenloser Kapsel-Schrittmacher – „Leadless Pacing“

In manchen Fällen besteht die Möglichkeit, einen sondenlosen Mini- oder Kapsel-Herzschrittmacher statt eines konventionellen Schrittmachers zu implantieren. Hier wird der sondenlose Einkammer-Schrittmacher als Impulsgeber direkt im Herzen implantiert. Das gesamte Herzschrittmacher-System – bestehend aus Batterie, Elektronik und Kabel – ist in einer ca. 2cm kleinen Kapsel vereint.

Über einen kleinen Hautschnitt in der Leiste wird über die Leistenvene mit Hilfe eines speziellen Katheters die Schrittmacher-Kapsel direkt in die rechte Herzkammer vorgebracht und eingesetzt. Wann ein Kapsel-Schrittmacher zum Einsatz kommt, hängt von verschiedenen Faktoren, wie z.B. Art der Erkrankung und der Begleiterkrankungen, ab.

Für die Behandlung mit sondenlosen Schrittmachern stehen uns aktuell zwei Systeme zur Verfügung von denen eines perspektivisch sogar über die Möglichkeit der sondenlosen 2-Kammer Stimulation verfügt.

Defibrillator

Implantierbarer Cardioverter – Defibrillatoren / transvenöser ICD und S-ICD

Die Funktion eines ICD besteht darin, lebensbedrohliche tachykarde Herzrhythmusstörungen, wie z.B. Kammerflimmern, zu erkennen und durch die Abgabe eines hochenergetischen elektrischen Impulses (Elektroschock) den plötzlichen Herztod zu verhindern. Die meisten ventrikulären Tachykardien lassen sich auch ohne einen Schock und nur mit Hilfe einer schmerzlosen Überstimulation (ATP) behandeln. Das Gerät kann auch als Schrittmacher tätig sein und über die einliegende Elektrode im Herzen das Herz stimulieren. Der operative Eingriff ist vergleichbar mit einer Herzschrittmacher-OP und wird unter örtlicher Betäubung und zusätzlicher Gabe von Beruhigungs- und Schmerzmitteln durchgeführt. Die Lebensdauer eines ICD beträgt in in der Regel 8-10 Jahre. Auch hier wird, wie bei Herzschrittmachern, auf den Einsatz MRT-fähiger Geräte geachtet.

Der „Subcutane-ICD“ (S-ICD) stellt eine besondere Form des Defibrillators dar. Hier wird die Elektrode nicht im Herzen, sondern im Bereich des Brustbeins unter die Haut implantiert. Das Aggregat wird seitlich unterhalb der Achselhöhle in einer Muskeltasche eingesetzt. Da die Elektrode nicht im Herzen selbst eingesetzt wird, treten Elektroden assoziierte Komplikationen seltener auf. Der S-ICD eignet sich insbesondere für junge Patienten, die keine Schrittmacherfunktion benötigen, oder Patienten mit fehlenden Zugangsmöglichkeiten über die venösen Gefäße zum Herzen. Das S-ICD System wird in der Regel Vollnarkose implantiert.

Der konventionelle Defibrillator wird vergleichbar, wie ein Schrittmacher über eine Elektrode im Herzen implantiert. Der Defibrillator ist etwas größer als ein normaler Schrittmacher und wird wie der Schrittmacher unter dem Schlüsselbein, in der Regel auf der linken Brustseite, implantiert.

Behandlung von Herzschwäche durch implantierbare Geräte (CRT/CSP/CCM)

Resynchronisationstherapie

Neben der medikamentösen Therapie kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz und insbesondere bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks im EKG eine Resynchronisationstherapie (CRT) als Behandlungsoption in Frage kommen. Ziel der CRT ist es, den zeitversetzten Kontraktionsablauf der Herzkammern durch die Stimulation über eine zusätzliche, dritte Elektrode zu korrigieren. Hierdurch soll eine Verbesserung der Pumpkraft des Herzens erreicht werden, was in bis zu 70% der Fälle gelingt. Daher wird das CRT-Gerät auch als 3-Kammer-System bezeichnet. Das CRT-System kann sowohl in Form eines Schrittmachers (CRT-P), als auch als Defibrillator (CRT-D) zum Einsatz kommen.

Conduction System Pacing – CSP (His-Bündel Stimulation, Linksschenkel-Stimulation)

Patienten mit Herzschwäche können evtl. von einer gezielten Stimulation des herzeigenen Reizleitungssystems profitieren (Conduction-System-Pacing – CSP). Hierbei wird das Schrittmacher-Kabel gezielt in einer Region implantiert, in der das eigene Reizleitungssystem des Herzens stimuliert wird (z.B. His-Bündel oder in der Herzscheidewand). Der Ablauf der Implantation ist vergleichbar mit einer Herzschrittmacher-Implantation.

Kardiale Kontraktilitätsmodulation – CCM

Die kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) stellt eine weitere Therapiemethode zur Behandlung der Herzschwäche dar. Das Prinzip der CCM basiert auf der Abgabe hochenergetischer Stromimpulse, die die Symptome der Herzschwäche verbessern können. Die Implantation eines CCM Gerätes ist vergleichbar mit einem Herzschrittmacher. Das Aggregat wird regelmäßig über ein spezielles Aufladesystem unkompliziert und einfach aufgeladen.

Erkennung von Rhytmusstörungen / Implantierbare Ereignis-Recorder

Wie können Herzrhythmusstörungen diagnostiziert werden?

Implantation eines Ereignisrecorders („Eventrecorder“)

Zu den klassischen Untersuchungsmethoden zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen gehören das Ruhe-EKG oder das Langzeit-EKG. Jedoch kann diese Diagnostik nicht immer zur Klärung der Ursache beitragen. In besonderen Fällen, wie z.B. unklaren Bewusstseinsverlusten oder bei Schlaganfällen ohne erkennbare Ursachen, kann die Implantation eines Ereignisrecorders zur Detektion einer Rhythmusstörung hilfreich sein. Diese Geräte können Rhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern, aufzeichnen und bei der weiteren Therapieentscheidung helfen. Der Eventrecorder wird über einen 5mm großen Hautschnitt in örtlicher Betäubung unter die Haut gebracht und kann bis zu drei Jahre die Herzaktionen überwachen.